TIROID HASTALIKLARI
PROF DR METIN OZATA
TIROID
Tiroid hastaliklari ülkemizde ve dünyada en fazla görülen hormon hastaliklaridir. Guatr dedigimiz tiroid bezinin büyümesi durumu ülkemizde her 100 kisiden 30’unda görülürken bazi bölgelerimizde bu oran %50’lere çikmaktadir. Tiroid bezindeki nodül dedigimiz olusumlar veya ‘nodüler guatr’ ise tiroid ultrasonu yapildiginda neredeyse toplumdaki her 100 kisiden 50 veya 60’inda saptanmaktadir. Tiroid bezinin az çalismasina hipotiroidizm, çok çalismasina hipertiroidizm adi verilir. Hipotiroidizm dogustan olabildigi gibi ileri yaslarda özellikle menopozdan sonra ve dogumlardan sonra artar. Kilo veremeyen kisilerde mutlaka tiroid azligi arastirilmalidir. Bu nedenle ülkemizdeki her 2-3 kisiden birisinde yasaminin bir döneminde tiroid hastaligi ortaya çikmakta ve yas ilerledikçe de sikligi artmaktadir.
Tiroid hastaliklari özellikle kadinlarda daha siktir ve erkeklere göre 8-10 kat daha fazla görülür. Bu nedenle kadinlar tiroid hastaliklari konusunda daha uyanik olmak zorundadir. Adet düzensizligi olan, gebe kalamayan (kisirlik sorunu olan), menopoz döneminde ve özellikle 50 yasin üzerindeki kadinlarda tiroid hastaligi çok sik görülür. Elli yasin üzerindeki her 5 kadindan birinde tiroid bezi yetmezligi vardir ve çogu bu hastaligin farkinda degildir. Gebelik döneminde tiroid yetmezligi olan bir kadin tedavi olmazsa çocugunda zeka geriliginin ortaya çikma olasiligi yüksektir. Diger önemli bir konu ise dogan her 4000 bebekten birisinde tiroid hormon eksikligi olmasi ve tedavi edilmez ise zeka geriligi ve baska sakatliklara neden olmasidir. Bu nedenle yeni dogan bebeklerde, kisirlik sorunu olan kadinlarda, tüp bebek yaptiracaklarda, gebe kalan her kadinda ve 50 yasin üzerindeki bayanlarda tiroid hormon ölçümünün yapilmasi gerekir.
Tiroid hastaliklarinin önemli özelliklerinden birisi ailesel olmasidir. Ailenizden birisinde tiroid hastaligi varsa sizde de olma olasiligi yüksektir. Bu nedenle ailesinde tiroid hastaligi olan kisiler bu hastalik konusunda uyanik olmak zorundadir. Tiroid hastaliklarinin erken teshis ve tedavisi vücudunuzda olusacak hasarlarin önlenmesini saglar.
TIROID BEZI VE GÖREVLERI
Tiroid bezi boynumuzun ön tarafinda bulunan bir organimizdir. Tiroid bezinin görevi tiroid hormonlarini üretmek, depolamak ve gerektiginde kana vermek ve böylece metabolizmamizi ayarlamaktir.
Tiroid bezi küçük bir bezdir; 15-20 gram kadar agirligi vardir ve bir ceviz büyüklügündedir. Boynun ön tarafinda cildin altinda bulunur ve kelebek seklindedir. Kelebegin kanatlari sag ve sol lob olarak adlandirilirken, bu iki lobu birlestiren ortadaki kisma istmus adi verilir. Her lob 4 cm uzunlugunda ve 1-2 cm enindedir.
Tiroid bezi adem elmasi denen nefes borusu çikintisinin (girtlak) tam arkasindadir ve yutkunmakla asagi yukari hareket eder. Doktorlar muayene sirasinda bu nedenle yutkunmanizi isterler.
Tiroid bezi gida ve suyla alinan iyot minerali ile tiroid hormonlari yapan bir organdir. Su ve gidalarla alinan iyot bagirsaklardan kana geçtikten sonra boynumuzda bulunan tiroid bezine gelir ve tiroid hormonlarinin üretilmesinde kullanilir. Tiroid bezine giren iyot burada tirozin isimli aminoasitle birleserek T3 ve T4 adi verilen tiroid hormonlarinin olusumunu saglar. T4 hormonun yapisinda dört tane iyot molekülü oldugu için T4, T3 hormonun yapisinda ise 3 tane iyot molekülü oldugu için T3 adi verilmektedir. Tirozin aminoasiti yedigimiz proteinli gidalarla saglanir. Görüldügü gibi tiroid hormonlarinin yeteri kadar yapimi için protein ve iyodun gida ve suyla vücuda yetecek kadar alinmasi gerekmektedir. Bezde olusan T3 ve T4 hormonlari daha sonra kan dolasima salinarak vücudun bütün organlarina ve hücrelerine girer ve etkilerini gösterir.
Vücudumuzdaki tüm hücreler tiroid hormonlarindan etkilenmektedir. Insanin, anne karnindayken gelisimi, dogduktan sonra büyümesi ve tüm metabolizma faaliyetleri tiroid hormonlari tarafindan kontrol edilmektedir. Tiroid hormonlarinin vücudumuzda etkilemedigi organ veya hücre yok gibidir. Kalp hizi, kan kolesterol düzeyi, vücut agirligi, kaslarin güçlü olmasi, adet düzeni, cilt ve tirnaklar, kemikler, seks organlari, beyin ve psikolojik durum tiroid hormonlarindan etkilenmektedir.
Tiroid bezinden iki türlü tiroid hormonu salgilanir. Bunlardan daha fazla salgilanani T4 (%80 oraninda salgilanir), daha az salgilanani (%20’si) ise T3 hormonudur. Hücrelere giren ve etkili olan hormon T3 hormonudur; T4 hormonu hücreye girmez. Bu nedenle T4 hormonu vücudumuzda özellikle karacigerde ve diger organlarimizda deiyodinaz enzimleri ile T3 hormonuna dönüsmektedir. Bu dönüsümün bozulmasi durumunda T3 yeterince olusamaz ve tiroid hormonlari etkisini gösteremez.
Kandaki T4 ve T3 hormonlari bazi proteinlere baglanarak dolasirlar. Bu proteinlere baglanan tiroid hormonlarina total T4 ve total T3 adi verilir. Kanda bulunan tiroid hormonlarinin çok azi kanda hiçbir proteine baglanmadan serbest olarak bulunur ki, bunlara serbest T3 ve serbest T4 hormonlari denir. Serbest T3 ve serbest T4 hormonlari total T3 ve total T4 hormonlariyla bir denge halinde bulundugundan tiroid bezinin çalisma durumunu (az, çok veya normal çalismasini) en iyi yansitan testler serbest tiroid hormonlaridir. Kan dolasimindan hücrelere total hormonlar degil serbest hormonlar girmektedir. Bu nedenle total T4 ve T3 tetkikleri yerine serbest T4 ve serbest T3 hormonlarini ölçtürmek daha iyidir.
Tiroid bezinin çalismasi beynimizin tabaninda bulunan hipofiz bezi tarafindan kontrol edilir. Hipofiz bezi, TSH adi verilen bir hormon salgilar ve bu hormon kan yoluyla tiroid bezine gelerek ondan tiroid hormonu yapmasini ister TSH hormonu tiroid bezinin iyot tutmasini sagladigi gibi tiroid hormonlarinin yapilmasini da saglar.
Tiroid bezi az hormon salgiladiginda hipofiz bezi TSH salgisini artirarak tiroid bezinin daha çok hormon üretmesini saglar. Bu nedenle tiroid bezinin az hormon salgiladigi tiroid yetmezliginde (hipotiroidi) kanimizda TSH hormonu normalden yüksek, fakat T3 ve T4 hormonlari düsük olarak bulunur.
Tiroid bezi bazi hastaliklar nedeniyle çok hormon salgilarsa, yani kanimizda T3 ve T4 hormonlari çok artarsa bu defa hipofiz bezinden salgilanan TSH hormonu azalir. Kanimizda T3 ve T4 hormonlari ne kadar yükselirse TSH hormonu da o kadar azalir. Hipertiroidi denilen tiroid bezinin asiri çalismasi durumunda kanimizda T3 ve T4 hormonlari yüksek iken TSH hormonu normalin altina iner ve düsüktür.
Görüldügü üzere hipofiz bezi kandaki T3 ve T4 hormon düzeyine göre TSH hormon salinisini azaltip artirmaktadir.
Hipofiz bezi ise, beynimizde, hipofiz bezinin üzerinde bulunan hipotalamus organi tarafindan kontrol edilir. Hipotalamus organi salgiladigi TRH isimli hormon ile hipofiz bezinden TSH salinisini saglar.
Görüldügü gibi hipotalamus, hipofiz ve tiroid bezi birbirine bagimli olarak çalisan ve birbirlerini kontrol eden 3 bezdir. Tiroid bezini hipofiz bezi kontrol ederken, hipofiz bezini de hipotalamus organi kontrol etmektedir. Hipotalamusdan salgilanan TRH hormonu hipofiz bezini etkileyerek buradan TSH hormonu salgilatir. Hipofizden salgilanan TSH hormonu ise tiroid bezinden tiroid hormonlarinin yapilmasini ve kana salgilanmasini saglar.
Tiroid hormonlari metabolizmamizi hizlandirir:
Tiroid hormonlarinin en önemli görevlerinden birisi bazal metabolizma denilen istirahat halindeyken harcanan kalorileri ayarlamasi ve enerji üretimini saglamasidir. Bu sayede vücudumuzun isisi ayarlanir ve belirli bir düzeyde tutulur. Bu isi olusmasi olayi aldigimiz oksijenin yakilmasi sirasinda olusur. Görüldügü gibi tiroid bezi vücudumuzu bir soba gibi isitmaktadir. Tiroid bezi az çalisirsa vücut isisi düser ve üsürüz. Bunun tersine çok çalisirsa metabolizma hizlanarak kendimizi sicak hissederiz ve sicak yerlerden kaçariz.
Tiroid hormonlarinin kan yaglari üzerine etkisi :
Tiroid hormonlarinin fazla salgilanmasi kan yaglarinin yani kolesterol ve trigliserit dedigimiz yaglarin yakilmasini artirarak bunlarin kan düzeylerinde azalma yapar. Tiroid hormonlarinin az salgilandigi durumda (hipotiroidi) metabolizma yavasladigindan kan yaglari fazla yakilamaz ve kanda birikir. Sonuçta kandaki kolesterol ve trigliserit isimli yaglar çok yükselir. Bu nedenle kan yaglari yüksek kisilerde mutlaka tiroid hormon tetkikleri yapilarak altta bir tiroid bezi az çalisma durumu olup olmadigi arastirilmalidir. Kan yaglarini yükselten diger bir hastalik ise seker hastaligidir.
Karbonhidrat metabolizmasina etkisi:
Tiroid hormonlarinin ekmek, seker ve nisasta gibi karbonhidratlarin yakilmalari ve böylece enerji üretilmesinde önemli görevleri vardir. Kandaki sekerin insülin hormonu sayesinde hücrelere girmesini tiroid hormonlari artirir. Kanda seker azaldiginda ise tiroid hormonlari karacigerden kana seker salinmasini artirarak kan sekerinin daha fazla düsmesini önler.
Tiroid hormonlarinin büyüme ve boy üzerine etkisi:
Çocuklarin büyümesi için tiroid hormonlarinin yeteri kadar kanda olmasi gerekir. Tiroid hormonu az salgilanan çocuklarda büyümede gerilik, boy kisaligi veya cücelik olusur.
Beyin gelisimi ve anne karnindaki bebegin büyümesi tiroid hormonlarina baglidir:
Anne karnindaki bebegin beyin gelisimi anneden göbek kordonuyla gelen tiroid hormonlarina baglidir. Eger annede tiroid yetmezligi varsa az hormon gelir ve bebegin beyin gelisimi iyi olmaz ve zeka geriligi ortaya çikar. Bu nedenle gebeligin ilk aylarinda tiroid hormon tetkiki yapilarak tiroid hormon azligi olup olmadigi arastirilmalidir. Beyin disindaki diger organlarin gelisimi için de tiroid hormonlarinin yeteri kadar vücutta bulunmasi gerekir.
Tiroid hormonlari istah ve vücut agirligini kontrol eder:
Tiroid hormonlarinin az salgilanmasi veya fazla salgilanmasi istah ve vücut agirliginda degisiklikler yapmaktadir. Tiroid hormonlarinin az olmasi gida alma olayini azaltirken fazla olmasi istahi artirarak asiri yemek yenmesine neden olur. Kiloda görülen degisiklikler ise tiroid hormonlarinin bazal metabolizma hizini etkilemesinden kaynaklanmaktadir. Hipotiroidi denilen tiroid bezinin az çalismasi durumunda önceki kiloya göre %15-30 oraninda kiloda artma, hipertiroidi denilen tiroid hormonlarinin fazla salgilanmasi durumunda ise önceki kiloya göre % 15 oraninda kilo kaybi söz konusudur. Ilaçlarla tedavi yaptigimiz hipertiroidili hastalarda yaklasik 1-2 ay sonra hastalarin kilo almaya basladigini görürüz. Hipertiroidi durumunda bazal metabolizma hizi fazladir ve asiri oksijen tüketimi vardir. Bazal metabolizma hizindaki bu degisiklikler karbonhidrat ve yag metabolizmasini da etkileyerek kan yaglari düzeylerinde degisiklikler yapmaktadir. Tiroid hormonlari vücudumuzda yag yapim hizini ve yag yakilmasini etkilemektedir. Karaciger ve yag dokusunda bulunan ve yag yapimini saglayan enzimler tiroid hormonlarindan etkilenmektedirler.
TIROID HASTALIKLARI TEDAVISI
Tiroid hastalaiklarinin tedavisi ENDOKRIN UZMANI tarafindan yapilir. Bu nedenle tiroid hastaliginiz varsa önce Endokrinoloji uzmanina basvurunuz.
Tiroid hastaliklari farkli olup her birinin tedavisi farklidir.
1. ZEHIRLI GUATR-GRAVES-HIPERTIROIDI TEDAVISI
Ilaç tedavisinde içinde propiltiourasil (propisil) yada metimazol (thyromazol) bulunan ilaçkullanilir. Bu ilaçlar tiroid hormon yapimini engelleyerek kandaki yüksek hormon düzeylerini normale getirirler. Gebelikte ve çocuklardaki hipertiroidi tedavisinde de bu ilaçlarin kullanilmasi gerekir. Bununla beraber gebelikte ve emzirme döneminde propiltiourasil kullanilmasi daha uygundur.
Propiltiourasil’in yari ömrü kisa oldugu için 8 saatte bir tok karna alinir. Metimazol ise günde tek doz halinde veya ögünlere bölünmüs halinde tok karna alinir. Bazen 12 saatte bir verilerek tedaviye baslanabilir. Metimazol’un etki süresi 24 saatten fazla iken propiltiourasil’in 12-24 saattir.
Bu ilaçlar ile tedavi sirasinda kanda anti-TPO, anti-TG ve anti-TSH-R antikor düzeyleri azalir. Iki ilaç arasinda seçim yapmak doktorunuzun tercihine kalir. Metimazol ilacinin yan etkisinin bazi çalismalarda daha az oldugu saptanmissa da bu ilaçla da yan etkiler görülebilir. Ilaçlar tiroid bezinde önceden yapilmis hormonlarin dolasima geçmesini önleyemediklerinden tiroid hormonlarinin normallesmesi için 3-6 hafta geçmesi gerekir.
Graves hastaliginin tedavisinde ilaçlarla % 16-40 oraninda hastalik kontrol altina alinir ve tedavi bittikten sonra ilaçlar kesilebilir. Ancak hastalik bir süre sonra nüks edebilir. Küçük guatri olan ve hafif siddette hormon yüksekligi olanlarda ilaçlarla hastaligin kontrol altina alinmasi daha kolaydir.
Büyük guatr ve bezde asiri iyot depolanmasi varsa veya hasta iyotlu tuz kullaniyorsa bu ilaçlara cevap gecikebilir. Bu nedenle hastalarin iyotsuz tuz yemeleri gerekir.
Tedavi edilmis ve hormonlari normal seviyelere gelmis hastalarda Graves hastaligi ilaç kesilmesinden sonraki 1 yil içinde % 50-60 gibi yüksek oranlarda nüks etmekte, yani hastalik tekrar alevlenmekte ve eski sikayetler tekrar baslayabilmektedir. Iyot alimi artarsa ve sigara içilirse nüks daha hizli olmaktadir. Bu nedenle hastalar iyotsuz tuz yemelidir. Ülkemizde tuzlarin hepsi iyotlandigindan bazi tuz firmalarinin ürettikleri kendiliginden tuzluklu sekilde satilan iyotsuz tuz satin alip bunlari kullanmalari özellikle çok önemlidir. Ailede diger kisilerin ve özellikle çocuklarin iyotlu tuz almalari gerektigi için yemeklerin tuzsuz yapilip bu tür hastalarin iyotsuz tuz, çocuklarin iyotlu tuz kullanmalari gerekir. Sigara içmek nüksü artirdigindan ve göz hastaligi yaptigindan sigara kesilmelidir.
Graves’li hastalarda çarpintiyi azaltmak için yukarida sözedilen propiltiourasil veya metimazol ilaçlariyla birlikte beta bloker (dideral gibi) denen ilaçlar da verilir. Bu ilaçlar hem hormonlarin azalmasina hem de çarpintinin düzelmesine katkida bulunur. Astim veya damar hastaligi varsa bu ilaçlar verilemediginden yerine baska ilaçlar verilebilir. Bu nedenle astim veya damar hastaliginiz varsa doktorunuza mutlaka bildiriniz. Bu ilaçlar tansiyonda hafif düsme yaptigindan tansiyonu düsük kisiler alamazlar.
Uykusuzluk, sinirlilik ve huzursuzluk çok fazlaysa bu durumu doktorunuza bildiriniz. Doktorunuz size sakinlestirici ilaçlar önerebilir.
2. TIROIDIT-TIROID BEZI ILTIHABI
Agrili dönemde Aspirin veya diger agri kesici ilaçlar (Apranax, Parol, Naprosyn ve Endol gibi) agriyi düzeltir. Bazi kisilerde agri gece daha fazla olur. Bu nedenle yatmadan önce agri kesici alinabilir. Kalsiyum, magnesium ilave verilebilir. Agrisi, agri kesici ilaçlarla geçmeyen hastalarda kortizon ilaci verilir. Kortizon ile agri bazen ilaç alindiktan bir kaç saat sonra veya 24 saat içinde hizla geçer ve hasta rahatlar. Eger agri kortizon tedavisiyle geçmiyorsa baska hastalik düsünmek gerekir. Kortizon tedavisiyle düzelen hastalarin bazilarinda kortizon ilaci azaltilirken agri tekrar baslayabilir. Bu tür hastalarda kortizon tedavisine bir süre daha devam edilir. Bunlarda siddetli iltihap var demektir. Tiroid bezi iltihabi geçiren hastalarda boyunda rahatsizlik hissi bazi kisilerde aylarca devam edebilir. Bazen kortizon ilaci verecegiz denilince bazi hastalar nedensiz yere korkmaktadir. Kortizon ilacinin midenizde ülser veya gastrit yoksa hiçbir zarari olmaz ve bosu bosuna agri çekmemis olursunuz.
Hastalarin çogunda tiroid bezindeki iltihap kendiliginden düzelir ve hormonlar normal seviyeye gelir. Ancak hastalarin % 10’nunda devamli olan yani kalici tiroid bezi yetmezligi (hipotiroidi) gelisir. Özellikle iyotlu tuz kullanan veya iyot alan hastalarda hipotiroidi daha sik görülür. Tiroid bezi iltihabi geçiren bu hastalarin % 2’sinde ileride tekrar iltihap olabilir.
3. HIPOTIROIDI-TIROID YETMEZLIGI
Hipotiroidide vücudumuzda tiroid hormonu az oldugundan disardan verilecek sentetik T4 hormonu ilaçlari ile eksiklik giderilmeye çalisilir. Kullandiginiz bu ilaçlarin içinde levotiroksin vardir ve vücudunuzda yapilan T4 hormonunun aynisidir. Vücutta T4 hormonu eksik oldugundan bu ilaçlarla eksiklik giderilir. Tiroid yetmezliginin tedavisinde ilaç tedavisinden baska bir tedavi sekli yoktur. Bazi hastalarin sordugu gibi ameliyat yapilmaz. Levotiroksin ilaci günde bir defa aç karna alinmalidir. Aç iken alinirsa emilimi daha iyidir ve yaklasik % 70’i emilir. Ilaçlari hep ayni zamanda almali ve unutmamalidir. Eger aç karna alinca midede yanma veya agri oluyorsa ilaci tok karna alabilirsiniz. Tok karna alininca ilaç emilimi azalacagindan daha fazla ilaç almak gerekebilir. Bu durumu doktorunuza bildiriniz. Demir ilaçlari, kalsiyum ilaçlari, sukralfat isimli mide ilaci, lifli-posali gidalar, lif veya posa kapsülleri, antiasitler ve soya yagi ayni ögünde alinirsa tiroid ilacinin emilimini bozar. Bu nedenle mümkün oldugu kadar tiroid ilacinin alindigi ögünde baska ilaç alinmamalidir.
Ilaç kullanan hastalar hormon ölçümü için kan verecekleri zaman ilaci yutmadan kan vermelidir. Kan verdikten sonra ilaçlarini alabilirler. Ilaç alindiktan 9 saat sonra da kan verebilirler.
Hipotiroidi ömür boyu tedavi edilmesi gereken bir hastaliktir. Geçici bir hastalik degildir. Herhangi bir antibiyotik gibi ilaç kutusundaki ilaç bitince tedavinin kesildigi bir hastalik degildir. Ilaci keserseniz sikayetleriniz tekrar baslar. Bu nedenle ilaçlarinizi kesmeyiniz.
Bazen Levotiron ilacini eczanede bulamadiginizda onun yerine Tefor ilacini kullanabilirsiniz. Bu durumu doktorunuza bildiriniz. Ilaçlarin etkinligi bazen farkli olabildiginden TSH hormonu ölçülerek ilaç degisiminin etkisini tekrar kontrol etmek gerekebilir.
Iyilesme Ne Zaman Baslar?
Ilaç tedavisine basladiktan 2 hafta sonra sikayetlerde düzelme baslar. Bununla birlikte siddetli sikayetleri olanlarda tam düzelme birkaç ayi bulur. Bunun nedeni dokularin tiroid hormonu ile doymasinin zaman almasidir.
Ilaç Ne kadar Süre Kullanilir?
Tiroid bezi yetmezligi (hipotiroidizm) ömür boyu tedavi gerektiren bir hastaliktir. Bu nedenle ilaç tedavisi ömür boyu sürer.
4. NODÜL
Önce biyopsi yapilr. Biyopsi sonucu iyi çikarsa ilaç tedavisi yapilir.
5. TIROID KANSERI
Her türlü tiroid kanserinde ameliyat ve radyoaktif iyod tedavisi yapilir.
TIROID HASTALIKLARININ PATOGENEZINE GENEL BAKIS
Prof Dr Metin Özata
A. Tiroid Hastaliklari Patogenezine Genel Bakis
Tiroid hormon sentezi için gerekli iyotun yeteri kadar alinmamasi (iyot yetmezligi) sonucu tiroid hormon sentezi azalir ve bunu kompanse etmek için hipofizden TSH salinimi artarak tiroid bezini hiperplaziye ugratir ve sonuçta endemik guatr olusur. Iyot yetmezligi fazla ise sonuçta hipotiroidizm gelismektedir.
Guatr dedigimiz tiroid hiperplazileri guatrojen maddelerin alinmasi, genetik nedenler ve tiroidit sonucu gelisebilir veya TSH salgilayan bir hipofiz adenomu da tiroid hiperplazisine neden olabilir.
Çevresel etkenler de tiroid hastaliklarina neden olabilmektedir. Pstisidler, endüstriyel atiklar ve styren tiroid fonksiyonlarinda degisiklikler yapmaktadir.
Soguk ve Sicagin tiroid hormonlarina etkileri olabilir. Yenidogan bebeklerde hipotermi TSH sekresyonunu artirir. Ancak bu cevap ilk yillarda kaybolur. Sicaga maruz kalmak ise tersine TSH salgisini azaltir. Mevsimsel olarak tiroid hormonlarinda ufak degisiklikler olabilmektedir. Açlik serum T3 düzeyinde azalmaya ve rT3 de artmaya neden olur. Bu deiyodinaz aktivitesindeki degisiklige baglidir. Karbonhidrat miktarindaki azalma bu etkiyi yapar. Asiri beslenme tersine bir etki gösterir ancak etki azdir.
Fiziksel ve psikolojik stres degisken ve zit etkiler ortaya çikarir. Stres ile tiroid hormon sentezi artar.
Tiroid hormon sentezinde rol oynayan enzimlerin (TPO, dehalogenaz gibi) eksikligi veya organifikasyon defektinde ve tiroglobulinin kalitimsal olarak anormal yapida olmasi nedeniyle yine hormon sentezi yapilamaz ve bunu kompanse etmek için tiroid bezi hiperplazisi ortaya çikar. Bu gen bozukluklarinda hormon sentezi yapilamadigindan hipotiroidi ortaya çikar.
Tiroid bezinin atrofisi veya konjenital tiroid bez yoklugu da yine hipotiroidiye neden olur.
Tiroidektomiler ve radyoaktif iyot tedavileriyle tiroid bezi harap olmus ise hormon sentezleyecek doku kalmadigindan hipotiroidi gelisir.
Otoimmün olaylar da tiroid bezi hastaliklarinin etiyolojisinde rol alir:
TSH reseptör antikorlari Graves-Basedow hastaliginin nedeni olarak bilinmektedir. Bu antikorlar stimülan tipte olursa tiroid bezindeki TSH reseptörlerine baglanarak TSH benzeri etki göstererek tiroid bezini stimule eder ve tiroid hormon sentezini artirirlar. Tiroid stimulating immunoglobulinler (TSI)’de tiroid bezini stimüle ederek hipertiroidiye (Graves) neden olurlar. Eger bu antikorlar blokan yani inhibe edici tipte olursa bu defa TSH reseptörlerini bloke ederek TSH’nin etkisini gösterememesine ve primer miksödem denen hipotiroidinin olusmasina neden olurlar.
Otoimmün tiroid hastaliklari toplumun % 5’ni etkiler. Bu hastaliklar çevre ve genetik faktörlerin etkilesimi sonucu ortaya çikar. Bu hastaliklara egilim yaran HLA-DR genleridir. Ancak non-MHC genleri örnegin CTLA-4, CD40, PTPN22 (protein kinaz fosfokinaz 22) tiroglobulin, ve TSH reseptör genleri büyük önem tasir. Otoimmün hastalaiklari tetikleyen çevresel faktörler ise iyod, ilaçlar, enfeksiyonlar, sigara içmek ve stres dir.
Enfeksiyon ajanlari da tiroid hastaliklarina neden olabilirler. Örnegin stafilolok ve streptokoklar akut tiroidite neden olur. Virütik enfeksiyonlar sonrasi subakut tiroidit meydana gelmektedir. Yersinia enterokolitika’nin Graves’e neden oldugu ileri sürülmüstür. Yeni bir çalismada Herpes virüs tip 7 nin Graves hastaliginda önemli rol oynadigi ortaya konmustur.
Tiroid hastaliklarinin gelismesinde genetik önemli rol oynar. Medüller tiroid kanseri familyal olabilir. Guatr ve nodül gelisiminde yine genetik egilim büyük önem tasir. Tiroid hormon rezistansi da genetik bir hastaliktir. G protein ve TSH reseptör mutasyonlarinin toksik adenomlarin nedeni oldugu ortaya konmustur. Yine ras, trk, BRAF, met ve p53 proto onkogen mutasyonlari sonucu papiller, folliküler ve anaplastik kanser olustugu ileri sürülmüs ve çogu hastada (%50) gösterilmistir. Ret-protoonkogen mutasyonlari yine medüller tiroid kanserinde siktir. Tiroid hormon reseptör mutasyonlari tiroid hormon rezistansina neden olabilir. Common Genetik Varyantlarin da TSH ve T4 düzeyleri üzerinde etkili olabilmektedir. Son yapilan çalismalar Selenosistein insersiyon sekuense binding protein 2 (SBP2) gen mutasyonlarinin büyümede gecikme ve tiroid fonksiyon testlerinde bozukluk yaptigi ortaya konmustir. Yaygin genetik varyatlarin arastirildigi genetik çalismalarda FOXE1 genindeki rs1867277 varyantinin tiroid kanserine egilim yarttigi ortaya konmustur. Genom wide assosiation çalismlarindan ikisi de papiller ve folliküler kansere egilimin koromozomdaki SNP (single nukleotid polimorfizm) 9q22.23 ve 14q13.3 de oldugunu gösterdi.
Bazi HLA haplotipleri de otoimmun tiroid hastaliklarinda sik bulunmustur. Tiroiditlerde HLA B35 siktir. Graves’lilerde HLA DQ 0501 ve HLA B8 ve B35 siktir.
Radyoterapinin tiroid kanserlerinin etiyopatogenezinde rol oynadigi gösterilmistir. Çocukluk çaginda boyuna yönelik radyoterapi alanlarda tiroid kanseri ileri yaslarda ortaya çikabilir. Rusya’daki Çernobil nükleer kazasindan sonra bu bölgede yasayan çocuklarda tiroid kanser sikliginin arttigi saptanmistir.
Nontiroidal agir hastaliklarda T3 düzeyleri düser ve buna “Düsük T3 sendromu” veya “ötiroid hasta (sick) sendromu” denir.
Çok agir hastaliklarda ise hem T4 hem de T3 düser ve buna “Düsük T4 Düsük T3 sendromu” adi verilir.
B. Tiroid Hormon Düzeylerini Etkileyen Ilaçlar
Kullanilan bazi ilaçlar ve tiroid disi hastaliklar da tiroid fonksiyonlarinda degisiklere neden olmaktadir. Lityum kullananlarda hipotiroidi gelisirken, amiodaron alanlarda hipertiroidi veya hipotiroidi olusabilir. Sunitinib isimli ilaç kanser hastalari tedavisinde kullanilir ve hipotiroidi yapabilir. Ilaçlarin tiroid hormonlarinda yaptiklari degisiklikleri su sekilde verebiliriz:
TSH Sekresyonunu Inhibe Eden Ilaçlar:
Dopamin, dobutamin, glukokortikoid, oktreotid
Tiroid Hormon Sentezini Artiran Iyod Yüklemeleri:
Kontrast ilaçlar, amiodaron, topikal iyod ilaçlari
Tiroid Hormon Salinimini Inhibe Eden Ilaçlar
Iyod asiri alinmasi, Lityum, Glukokortikoid, aminoglutetimid
T4’den T3’e Dönüsümü Inhibe Edenler:
Amiodaron, glukokortikoid, beta blokerler, kontrast ilaçlar )iopanoic asit, ipodate)
Anormal Immun Fonksiyonu Artiranlar
Interlökin 1, Interferon, Monoklonal antikor tedavisi
T4 ve T3’ün Baglayici Proteinlere Baglanmasini Degistirenler:
TBG Düzeyini Artiranlar: Östrojen, Eroin, Metadon, Klofibrat, 5-Fluorourasil, Perphenazin, Tamoksifen
TBG Düzeyini Azaltanlar: Glukokortikoid, Androjenler, L-asparaginaz
T4 ve T3’ün Baglayici Proteinlerden Ayiranlar: Furosemid, salisilatlar, fenitoin, karbamazepin, Heparin, Nonsteroid Antienflalamatuvar Ajanlar
Tiroid Hormon Etkisini Modifiye Edenler:
Amiodaron, Fenitoin
T4 ve T3 Kleransini (vücuttan atilmasini) artiranlar
Barbituratar, fenitoin, karbamazepin, rifampisin, Sertralin, Fluoxetine
T4 Ilaç Absorbsiyonunu Bozanlar
Aluminyum Hidroksid, Ferroz Sülfat, kolestiramin, kalsiyum karbonat, kolestipol, sukralfat, soya ürünleri
C. Tiroid Hormonlarini Etkileyen Kimyasallar ve Çevresel Kirlilik
yapan çevresel etkenler arasinda bazi kimyasal maddeler ve endüstri atiklari vardir. Bunlari söyle siralayabiliriz:
1. Polychlorinated biphenyls (PBC): poliklorlu befenil bilesikleri: Bunlar T4 yapisina benzer, Çogu ülkede yasaklanmistir. PCB lere maruz kalan kisilerde T3 ve T4 azalir ve TSH artar. DDE alanlarla anti-TPO antikorlarinda artis olur. PCB ler ilk olarak 1929'da kullanilmaya baslanmistir ve 100'ün üstünde çesidi vardir. Bunlar büyük santrallerdeki elektrik transformatörlerinin yalitiminda, elektrikli ev aletlerinde, boya ve yapistiricilarin esneklik kazanmasinda kullanilmaktadir.
2. Dioxinler: Böceklerin tahribati için kullanilir. Çogu çesidi çok tehlikelidir; kansere ve daha birçok hastaliga neden olmaktadir. Polychlorinated dibenzo-p-dioxins (PCDDs) ve polychlorinated dibenzofurans (PCDFs) endüstri yanma ürünleridir veya böcek ilaçlarindan olusur. Bunlar T4 ve serbest + azaltir TSH yi artirir.
3. Alevlenme Geciktiriciler: : Alev geciktiriciler zamanimizda çok yaygin kullanilamkatadir. Bunlar elektronik aletlerde, plastiklerde, boyalarda, sentetik textillerde bulunur. Bu kimyasallara örnek verecek olursak tetrabromobisphenol A (TBBPA), polybrominated diphenyl ethers (PBDEs) ve polybrominated biphenyls (PBBs) sayilabilir. TBBPA ve PBDEs T4 hormon yapisina benzerler. Bu kimyasallar tiroid hormonlarini azaltirlar.
4. Böcek Ilaçlari (pestisitler) : DDT gibi böcek ilaçlari tiroid hormonlarini bozarlar.
5. Perflorine Kimyasallar: : yüzey koruyucu olarak kullanilan kimyasallardir. Boya veya yag kaplama mlazemelerinde bulunur. Tiroid hormonlarini azaltirlar.
6. Phthalates: Plastik malzemelerde bulunan malzemelerdir. Yenidogan döneminde hastanede yatan bebekler burada maruz kalabilir.
7. Bisphenol A: Çesitli su ve gida plastiklerinde kullanilir. Tiroid hormonlarini bozar.
8. UV Filtreleri: Uv filtreleri tiroid hormonlarinda degisiklik yapmaktadir.
Etki Mekanizmalarina Göre Kimyasallar:
1. Tiroid iyod uptake inhibe edenler:
Perklorat, Tiyosyanat ve Nitratlar tiroid bezinin iyod tutulumunu engeller.
2. Tiroid hormon reseptörünü bloke edenler:
PCBs, PBDEs, Bisphenol-A, Triclosan
3. Transtiretinden T4’ü ayiranlar
PBDEs, Hydroxylated PCBs
4. TPO aktivitesini inhibe edenler
ISOFLOVANLAR
5. Hepatik enzimleri etkileyerek T4 yari ömrünü azaltanlar
Organochlorine pestisidler
Dioxins ve furans
